SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA
Yang bertanda tangan
dibawah ini
Nama
: …………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………..
Selaku orang tua /
wali dari siswa
Nama
: …………………………………………………………………………………
Kelas
: …………………………………………………………………………………
Jurusan :
.............................................................................................................
Dengan ini menyatakan
:
1. Saya menyetujui pelaksanaan Kegiatan Masa Pengenalan
Lingkungan Sekolah (MPLS) di Masa Pandemi Covid 19 Tahun Pelajaran 2021/2022
secara Luring (tatap muka) di Seekolah SMK Al Husna Cisaga.
2. Selaku orangtua / wali, saya mengijinkan siswa
sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti Kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan
Sekolah (MPLS) di Masa Pandemi Covid 19 Tahun Pelajaran 2021/2022 secara Luring
(tatap muka) di Seekolah SMK Al Husna Cisaga.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun
protokol kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah dalam rangka menciptakan Kegiatan
Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) di Masa Pandemi Covid 19 Tahun
Pelajaran 2021/2022 secara luring (tatap muka) di Seekolah SMK Al Husna Cisaga
yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab
saya selaku orang tua / wali dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan Kegiatan
Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) di Masa Pandemi Covid 19 Tahun
Pelajaran 2021/2022 secara luring (tatap muka) di Seekolah SMK Al Husna Cisaga
yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam
rangka ikut mensukseskan Kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) di
Masa Pandemi Covid 19 Tahun Pelajaran 2021/2022 secara luring (tatap muka) di
Seekolah SMK Al Husna Cisaga yang aman bagi seluruh warga sekolah.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
...............,..........................
Hormat
saya,
Materai Rp. 6.000,-
_____________________
SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA
Yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama
: …………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Alamat
: ………………………………………………………………………………….
Selaku
orang tua / wali dari siswa
Nama
: …………………………………………………………………………………
Kelas
: …………………………………………………………………………………
Jurusan
:
.............................................................................................................
Alamat
:
.........................................................................................................
Dengan
ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan Kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) di Masa Pandemi
Covid 19 Tahun Pelajaran 2021/2022 secara luring (tatap muka) di Seekolah SMK
Al Husna Cisaga
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
...............,..........................
Hormat saya,
Materai
Rp. 6.000,-
_____________________
